Кого не госпіталізують завтра: про новий стандарт і ризики для пацієнтів

Автор ОЛЬГА ГОЛУБОВСЬКА Ольга Голубовська, лікар-інфекціоніст, професор, доктор медичних наук, заслужений лікар України Сьогодні закінчується обговорення сумнозвісного проекту наказу "Про затвердження Стандарту "Рекомендовані критерії госпіталізації пацієнтів для надання стаціонарної допомоги". Це надважливий документ, завдання якого, як завжди, обмежити ваш доступ до СВОЄЧАСНОГО лікування, що, як ми знаємо, є найважливішим для деяких категорій хворих. Тому, як кажуть, "слідкуємо за руками". По, перше, "Стандарт" - це ОБОВʼЯЗКОВИЙ до виконання норматив. Жорстка норма. Тому він ніяк не може бути "рекомендованими критеріями", його треба буде виконувати. Необхідно змінити назву на "Клінічні рекомендації (настанови) щодо критеріїв госпіталізації…". Додати в п.1: "Критерії мають виключно рекомендаційний характер і не можуть обмежувати професійне клінічне рішення лікаря (ст. 33, 34 Основ)". Документ є спробою впровадити жорстку фінансову дисципліну в охорону здоров’я, проте ціна цієї дисципліни може виявитися занадто високою для безпеки пацієнтів. Головна претензія до загальних положень — це їхня відірваність від непередбачуваності клінічного перебігу хвороб. Зокрема, вимога одночасного виконання всіх трьох умов для продовження стаціонарного лікування — наявності показань, потреби в унікальних процедурах та активного плану лікування — заганяє лікаря в глухий кут. Це створює ситуацію, коли пацієнта, який ще не стабільний, але вже не потребує "унікальних маніпуляцій", доводиться виписувати під тиском адміністрації, що прямо суперечить засадам клінічної обережності. Жорсткі  порогові значення показань до госпіталізації  (наприклад, SpO₂ ≤ 90 %, ЧДР ≥ 30, АТ < 90 мм рт.ст. тощо) оперують констатацією фактів, що вже сталися, замість того, щоб спиратися на прогностичні маркери прогресування хвороби.  Майже ігнорується епідеміологічна складова. Якщо людина з грипом живе в гуртожитку або в тісній квартирі з літніми родичами, її мають лікувати амбулаторно, доки не з'явиться дихальна недостатність. Це не просто медичне питання, це ризик локального спалаху. Крім того, абсолютно не прописаний механізм для самотніх пацієнтів похилого віку, які при високій гарячці вдома просто не зможуть себе обслужити, що робить амбулаторне лікування для них смертельно небезпечним. Аналогічна ситуація з пневмоніями. Орієнтація виключно на легку стадію за шкалою CURB-65 не враховує того, як швидко бактеріальна деструкція легень може прогресувати. Вдома неможливо якісно моніторити сатурацію  або вчасно помітити перехід у мікст-інфекцію. Те саме стосується і гострих кишкових інфекцій. Документ дозволяє госпіталізацію лише при критичному зневодненні, але ж гіповолемічний шок може розвинутися досить стрімко. Як можна лікувати таку людину амбулаторно, якщо пероральна регідратація фізично неможлива? Окремої критики заслуговує підхід до неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів. Винесення їх суто на амбулаторний рівень без урахування коморбідних станів є вкрай ризикованим через загрозу швидкого розвитку уросепсису. Загалом, системна проблема документа в тому, що він оперує констатацією фактів, що вже сталися, замість того, щоб спиратися на прогностичні маркери прогресування хвороби. Ми маємо документ, який перекладає всю відповідальність на сімейного лікаря: він або порушує стандарт, рятуючи пацієнта від потенційних ускладнень шляхом спрямування до стаціонару, або діє "по закону", ризикуючи отримати пацієнта вже в стані, наближеному до термінального. Таким чином,  стандарт більше нагадує рекомендації, якими ми керуємось  під час визначення потреби переведення/госпіталізації вже у відділення інтенсивної терапії та реанімації. Наша країна знаходиться у стані повномасштабної війни. Кожного дня руйнується інфраструктура, люди на межі виживання, у постійному стресі. Ми на порозі спалахів (вони вже є) інфекційних хвороб, я вже не кажу про глобальні процеси, про які нам постійно нагадують, а ВООЗ прогнозує нову пандемію. Своєчасне виявлення будь-яких хвороб та надання медичної допомоги прогресуючим хворим рятує у переважної більшості випадків їм життя. Стандарт потребує серйозного доопрацювання. Наша асоціація спрямувала до МОЗ України свої зауваження та пропозиції. Закликаю усі професійні асоціації залучитися до обговорення, сьогодні останній день. Дякую усім небайдужим фахівцям, юристам, лікарям, адміністраторам лікарень.